Mois : juillet 2018

On ne naît pas bien traitant, mais on peut le devenir

On ne naît pas bien traitant, mais on peut le devenir

Publié le 01/07/2018 (Mise à jour le 01/07/2018 à 16h51)A.S.G – Assistant de Soins en Gérontologie·Lundi 21 mai 2018

A priori, la bientraitance consisterait à éviter d’être maltraitant, ou à donner de bons soins, en suivant parfaitement les procédures prévues. En vérité, la bientraitance ne se réduit ni à l’un ni à l’autre de ces aspects, ni aux deux à la fois. Il faut entendre par « bientraitance » une démarche volontaire par laquelle on essaie de promouvoir, à travers les soins ou toute autre relation, l’autre comme sujet. Cela se fait généralement lorsqu’en toute circonstance, on s’adresse tout simplement au patient comme à une personne, c’est-à-dire comme à quelqu’un qui est le point de départ de sa vie (au lieu d’être par exemple l’« objet » de soins). Ce souci de promouvoir l’autre comme sujet constitue l’essence de ce que l’on appelle l’éthique.

Évidemment, le vieillissement peut devenir très rapidement un obstacle à la relation. Les pathologies, la confusion voire la démence, altèrent puis empêchent toute relation et toute perception, par le patient, d’être bien traité. Il faut toutefois convenir que dans de nombreuses situations, on se résigne trop rapidement. La question n’est pas de savoir s’il faut cesser d’être bien traitant pour se contenter de faire correctement son travail, mais de chercher par quelles nouvelles stratégies on peut encore promouvoir l’autre comme sujet malgré ses défaillances. Entre autres, Y. Gineste a le mérite d’avoir proposé des pistes – qui ont sans doute leurs limites – pour les patients confus ou déments. Il préconise d’adapter son mode de relation : s’approcher de la personne à 50 cm et la regarder dans les yeux, susciter un contact physique comme le fait de lui prendre la main et enfin parler un langage qui s’adresse à l’autre dans le respect.

Cette manière de communiquer doit toujours être présente, à l’occasion de tous les soins, comme la toilette, mais aussi lorsque l’on doit informer le patient par exemple sur son état de santé et sur des soins à donner afin qu’il puisse y consentir ou les refuser. Dans les cas qui devraient toujours être exceptionnels comme une mise sous contention, on s’adressera de nouveau au patient, avant, pendant et après, en respectant les mêmes règles de base élémentaires. Dans les cas de démence avérée, rester bien traitant consiste non pas à donner seulement de bons soins, mais à devenir ce que l’on pourrait appeler le « tuteur » de la subjectivité de l’autre : le patient âgé ne pouvant plus soutenir par lui-même la position de sujet qui reste la sienne, les soignants ou l’entourage prennent le relais et continuent à faire exister la personne comme sujet, en assumant alors le risque de parfois se tromper sur les désirs présumés de la personne, et sur l’interprétation de ses réactions.

A côté de la communication, d’autres règles simples peuvent être rappelées qui concernent aussi bien le domicile que les institutions de soins, à savoir le fait d’habiller les personnes âgées et de les redresser voire de les mettre debout, de frapper à la porte avant d’entrer et surtout d’attendre la réponse.

Cependant, être bien traitant n’est pas toujours facile. Deux situations au moins doivent être évoquées, qui peuvent précipiter les soignants les mieux intentionnés vers des conduites inacceptables : d’une part l’organisation de la prise en charge des personnes âgées et d’autre part les personnes âgées elles-mêmes. Le constater, ce n’est pas excuser les personnes maltraitantes, c’est chercher à comprendre et, surtout, c’est se donner les moyens d’agir sur les vraies causes.

Du côté de l’organisation des soins et de la prise en charge des personnes âgées, on observe que ce sont moins les grands principes éthiques qui inspirent le secteur, que trois contraintes de plus en plus incontournables : il s’agit de la science, de l’économie et du juridique. Ce sont aujourd’hui ces trois discours qui façonnent concrètement l’organisation des soins. Or, autant ces trois discours sont nécessaires pour une bonne gestion, autant ils peuvent se révéler maltraitants.

Les soins reposent sur une conception scientifique (médecine générale, gériatrie, psychologie, gérontologie, etc.) qui structure les modes de prises en charge du patient âgé. Or, tous ces savoirs ont dû payer le prix de leur efficacité : se contenter de ce qui est objectivable. Du coup, tout ce qui relève de la subjectivité est relégué au second plan. Quels que soient les états d’âmes du patient, qu’il vienne d’ici ou d’ailleurs, un cancer est un cancer et sera soigné comme n’importe quel autre cancer du même type. Dans cet univers où l’on ne voit plus que des organes en pyjama, le risque est grand de ne plus rencontrer que des problèmes techniques devant trouver une réponse technique. Un patient est agité ? Contention. Manger ? Une simple question de calories à absorber. Besoins urinaires trop fréquents ? Langes. La question du sens et du plaisir pour la personne devient accessoire. Ce qui relève de sa subjectivité est laissé aux bénévoles et aux familles, quand il y en a une et qu’elle n’est pas elle-même maltraitante. Les soignants, quant à eux, ne sont plus que de bons techniciens qui doivent appliquer correctement les réponses techniques aux problèmes rencontrés. Sans qu’aucune violence explicite ne soit commise, on assiste ainsi à une lente déshumanisation des soins qui suffit à donner aux patients âgés comme aux soignants le sentiment de la maltraitance.

Le pilier économique se révèle de plus en plus incontournable. Pour assurer la pérennité des institutions et des soins en général, il faut une saine gestion. Mais ici aussi, le prix à payer est lourd : on tend vers une standardisation des soins. A tel type de dépendance correspond des prises en charge et des subsides définis à l’avance : la subjectivité du patient entre de moins en moins en ligne de compte pour définir les soins. On redoute même que les patients allant mieux, ils ne changent de catégories et fassent perdre des subsides aux institutions. Des salaires peu attractifs n’attirent pas les personnes les mieux qualifiées. Et le personnel réduit à son strict minimum ne dispose plus du temps suffisant pour nouer des relations humaines avec les patients. Pour faire face à la surcharge de travail, on mélange la soupe et le yaourt, le tout servi tiède ; on change le lange des résidents à heure fixe et non à la demande, on met tout le monde en pyjama à 17h, on lève le premier à 6h du matin, etc.

Enfin, les droits du patient en général et des lois spécifiques pour encadrer les maisons de repos, ou pour protéger les plus vulnérables comme les personnes âgées ont fait leur apparition. On s’en réjouira car un certain paternalisme médical a, dans le passé, dépossédé les patients, tous âges confondus, de leur maladie et finalement de leur vie, en donnant à des professionnels peu scrupuleux un sentiment d’impunité inacceptable. Les patients comme leurs familles se retrouvaient bien démunis pour faire entendre leur voix. Mais la présence renforcée du juridique a entraîné un nouveau problème : désormais la peur du procès parasite la relation avec le patient. On ne donnera plus les soins adéquats à la personne âgée, mais ceux qui correspondront à ce que la loi prévoit, de telle sorte qu’on ne puisse être confronté à une plainte. C’est le règne des procédures à respecter et des dossiers chronophages à remplir correctement. Ou bien, toujours pour éviter d’éventuelles plaintes, on n’hésitera pas à sacrifier la volonté de l’individu si elle menace sa sécurité. Au nom du devoir d’assistance à personne en danger, préserver la vie devient un but en soi : ce que la personne âgée en pense importe peu. En cas de contestation de sa part, on le taxera de sénile.

Dans un univers de plus en plus régi par le scientifique, l’économique et le juridique, quelle place peut-on réellement donner à la personne âgée ? Quand les soignants sont priés de n’être plus que de bons techniciens, rentables et respectueux des procédures, où peuvent-ils trouver le temps et l’énergie pour se préoccuper de bientraitance ? Ce mot ne veut plus rien dire, à moins qu’il ne devienne un synonyme pour : « bien faire son travail, sans perdre de temps et sans prendre de risque ». En d’autres termes, il faut comprendre qu’avoir le souci de véritablement bien traiter les personnes âgées, c’est faire acte de résistance par rapport à une organisation qui, si elle était laissée à elle-même, évacuerait cette question. Chaque fois que des soignants se demandent, dans leur service, dans leur maisons de repos ou avant leurs visites à domicile, comment ils peuvent rendre à telle ou telle personne âgée sa place de sujet dans sa vie, malgré les risques que cela peut engendrer, ils œuvrent à contre-courant des contraintes qui s’imposent à eux.
? Mais il n’y a pas que l’organisation de la santé qui se révèle maltraitante. Certaines personnes âgées sont elles aussi une des sources du problème. Il y en a, parmi elles, qui inspirent évidemment le respect car elles se montrent riches d’expériences et de sagesse ; d’autres inspirent la protection en raison de leur grande fragilité. Mais il faut bien admettre qu’il y a aussi des personnes âgées qui se révèlent détestables :
  • certaines, qui ne souffrent ni de démence ni de confusion se rendent insupportables à répéter toujours la même chose, et à ne rien comprendre de ce qu’on leur dit (or, on n’a pas le temps, on n’a pas que ça à faire… et même si on avait le temps, il y a un moment où l’on n’en peut plus, où l’on sature) ;
  • que ce soit en raison de leurs pathologies ou non, certaines sont violentes, agressives ou se croient tout permis précisément en raison de leur grand âge (surtout par rapport aux jeunes) ;
  • d’autres ont des comportements sexuels lors des toilettes notamment qui, à juste titre, sont choquants pour le personnel soignant ;
  • d’autres encore sont non disciplinées (elles arrachent leur pansement, veulent se lever sans appeler, se mettent en danger, etc.) et exigent des soignants une certaine « contrainte » avec laquelle ils sont mal à l’aise ;
  • d’autres ont eu un passé de « crapules » (abandon d’enfant, trahison, etc.) : leur richesse en termes d’expérience est celle du salaud (quelle maison de repos s’occupera de Marc Dutroux, quand il sera âgé ?). On a beau se convaincre, en tant que soignant, qu’on ne doit pas en tenir compte, il n’empêche, on est pris de dégoût ou de haine, et cela perturbe les soins ;
  • d’autres renvoient une image déconcertante, avec odeurs nauséabondes, mictions, escarres, vomissements, etc. ;
  • il en est d’autres encore pour qui on ne sait plus quoi faire : en raison notamment de leur polypathologie, on ne sait plus ce qu’est une vie de qualité pour eux. On a le sentiment désagréable d’être pris entre de l’acharnement thérapeutique et de l’abandon thérapeutique ;
  • enfin, certains sont insupportables parce qu’ils nous rappellent trop l’avenir probable qui nous attend, mais aussi celui de nos propres parents, ou encore, plus inconsciemment, celui de nos enfants. Imaginer que nos enfants puissent devenir un jour séniles comme certaines de ces personnes âgées est tout simplement inconcevable.

Lorsque, dans un contexte qui laisse peu de place au sujet, les professionnels sont empêchés de faire correctement leur travail (la direction veut qu’on fasse la toilette des personnes âgées or certaines refusent), s’usent à supporter des contrariétés de toute sorte, endurent des situations humainement pénibles comme du harcèlement de la part des personnes âgées et vivent dans la peur d’être pris en défaut, il peut arriver que, pour se protéger, ils se replient dans des comportements défensifs qui deviendront autant de formes de maltraitance : soit fuir physiquement la personne âgée, être incapable de répondre à ses appels, soit tomber dans une forme d’indifférence en anesthésiant ses émotions et en désinvestissant toute relation (on fait son travail sans état d’âme), soit encore devenir susceptible, agressif voire violent. A moins qu’il ne soit un pervers, celui qui se fait maltraitant est une personne en souffrance. Cela ne l’excuse pas, mais permet de comprendre et de réagir plus adéquatement.

Il est important d’oser rappeler que toutes les personnes âgées ne sont pas des anges. Car à trop lisser la réalité, on finit par prendre pour réelle ce qui n’est plus qu’une caricature : toute personne âgée serait fragile et appellerait notre compassion. Tout d’abord, la majorité des personnes âgées vieillissent bien et ne sont pas « fragiles », mais surtout certaines ne suscitent pas vraiment la compassion. Le reconnaître, c’est rappeler que les personnes âgées ne sont pas une espèce à part : elles restent des humains, avec leurs qualités mais aussi leurs défauts, elles continuent, à ce titre, à faire partie de notre communauté. Mais ce faisant, en le reconnaissant, on libère aussi bien les soignants que les personnes âgées d’une contrainte étouffante.

En effet, tout d’abord du côté des soignants : à idéaliser les personnes âgées pour en faire des personnes merveilleuses, riches de vie et d’expériences, et suscitant nécessairement la compassion, on finit par prendre le risque de créer ce que les psychologues appellent un clivage dans le vécu du professionnel. D’un côté on se persuade que les personnes âgées sont adorables : tout nous en convainc, l’institution, la société, les collègues, les idées reçues, etc. Et pourtant, d’un autre côté, on atteint ses limites avec certaines d’entre elles. Quelle place peut-on alors donner à ce vécu de plus en plus en souffrance ? Pour ne pas se désolidariser des autres, de l’institution et de ce que l’on croit devoir être – un bon professionnel capable de tout supporter –, on va taire ce vécu, l’étouffer. Il ne faut surtout pas en parler, car ce serait reconnaître du même coup qu’on n’est pas à la hauteur, qu’on est fautif. Le soignant se replie alors dans un sentiment d’impuissance, tous les coups seront permis pour cacher ses lacunes. C’est là que les dérapages deviennent possibles.

Du côté des personnes âgées : le message positif selon lequel elles sont sages, riches et fragiles a des effets dévastateurs. Car, l’air de rien, on laisse passer en même temps une norme. On dit ce que doit être une personne âgée, norme à laquelle on ne peut que se comparer. Qu’advient-il de moi si, âgé, j’ai conscience de n’être pas sage, ou d’être pauvre en expériences ? Que reste-t-il de moi si l’image que je donne comme personne âgée n’est pas à la hauteur des normes imposées ? Dois-je me soigner, dois-je être « redressé », suis-je encore aimable ? Ici aussi, le risque est grand de voir des personnes âgées se sentir exclues à cause de ces messages soi-disant positifs. Vont-elles se construire, elles aussi, un faux self [pour essayer de coller aux attentes que l’on a vis-à-vis d’elles ? Ou bien, ne se sentant plus aimables, vont-elles sombrer dans de la dépression (avec risque de suicide), de la violence ou de la démence réactionnelle ?

Sortir de la maltraitance ordinaire pour promouvoir une véritable culture de la bientraitance passe par une reconnaissance de la difficulté d’accompagner certaines personnes âgées d’une part : tout soignant devrait avoir le droit de reconnaître qu’avec telle ou telle personne, il ne s’en sort plus, sans que cet aveu soit vécu comme quelque chose de honteux. Il devrait plutôt être considéré comme un geste professionnel. D’autre part, il s’agit de reconnaître aussi les conditions pathogènes dans lesquelles sont organisées les prises en charge : si les institutions n’offrent pas aux travailleurs un lieu critique où l’on peut dénoncer les conditions de travail et proposer des améliorations, toute initiative en vue d’instaurer de la bientraitance sera vouée à l’échec. Non seulement on n’agira pas sur l’une des causes du problème, mais on fera reposer sur les seuls soignants déjà en souffrance une exigence supplémentaire, les précipitant encore un peu plus vers la rupture.

Mais la reconnaissance des patients difficiles, insupportables, voire indésirables nous enseigne encore une chose à propos de la bientraitance. Celle-ci ne doit pas être confondue avec le fait de permettre à un patient de faire tout ce qu’il veut : « si vous m’empêchez de faire ce que je veux, vous me maltraitez ! » ; la bientraitance ne doit pas être non plus confondue avec le fait, pour les soignants, d’être gentils et de passer tous les caprices aux résidents, quoi qu’il arrive.

De manière générale, on peut avancer que vieillir, tomber malade, souffrir est supporté différemment par chacun. Certains, blessés sur le plan physique, psychique ou social, le vivent plus ou moins difficilement. Ces épreuves engendrent naturellement des comportements de fuite, de violence ou de dépression, qui s’aggraveront en fonction d’éventuelles pathologies ou dégénérescences. Comment rester bientraitant avec des personnes qui traversent de telles épreuves ? La bientraitance, on l’a dit, vise à promouvoir l’autre comme le sujet de sa vie. En d’autres termes, dans ces cas difficiles, il s’agira :
  • de laisser une place à ces comportements dérangeants que sont la fuite, la violence et la dépression : ce sont là les détours que prennent les personnes âgées – comme tout être humain – pour dire qu’elles n’acceptent pas ce qui leur arrive. Plutôt que de juger et condamner, il convient d’apprendre à y voir des symptômes par lesquels des sujets tentent de se dire dans leur détresse : refuser de les entendre, les « calmer » à n’importe quel prix, c’est les empêcher d’exister comme sujets, c’est les maltraiter ;
  • de les aider à dépasser ces comportements, c’est-à-dire les aider à se réapproprier ce qu’elles deviennent, et que pour l’instant, elles refusent : ne pas intervenir et les laisser s’installer dans la fuite, la violence ou la dépression, c’est en effet risquer de les enfermer dans leurs souffrances. Aussi, il n’est pas impossible que dans certains cas, il faille faire preuve d’autorité et rappeler que ce n’est pas parce que l’on est une personne âgée, ou que l’on souffre, que l’on a tous les droits. Cette autorité ferme sera juste pourvu qu’elle vise à soumettre la personne âgée aux lois auxquelles les soignants eux-mêmes se soumettent. Alors, en effet, en exerçant cette autorité, on fait de l’autre notre égal – un sujet – en tant que soumis aux mêmes règles du vivre ensemble. Pourvu qu’elle vise cette égalité, cette autorité est bienveillante. Sinon, elle devient abus de pouvoir et se fait maltraitante.

Dans ces situations difficiles, les intervenants (soignants ou entourages) sont donc déchirés entre deux solutions : soit laisser-faire (mais jusqu’où ?), soit intervenir de manière plus ou moins ferme. Pour y voir clair, il est important que toute décision soit prise en concertation avec toutes les personnes concernées. Afin de rester bien traitant, on y associera la personne âgée, et si cela s’avère impossible, on prendra garde, au minimum, de la prévenir – même si elle semble ne pouvoir comprendre ou entendre – afin que jamais, elle ne devienne un simple « objet » de discussion et de décision.


Jean-Michel Longneaux

PHILOSOPHE

Regards sur l’intimité du dément

Regards sur l’intimité du dément

Publié le 01/07/2018 (mise à jour le 01/07/2018 à 16h28)

A.S.G – Assistant de Soins en Gérontologie·Mardi 29 mai 2018

« J’arrive où je suis étranger ». Aragon

« Il (elle) est dément(e) ». Le raccourci entre pathologie et personne est très souvent présent dès que l’on parle de pathologie à connotation psychologique. Les mécanismes démentiels en sont une illustration. L’évolution de la maladie, l’envahissement comportemental par la pathologie vont effacer la personne derrière le masque de la symptomatologie et le spectre des comportements. L’expression symptomatique sur le registre relationnel va orienter les représentations et la lecture de la personne malade dans une vision de « patient psychiatrique » ou/et « déficitaire », la liant dans une double acception : celle d’un « fou débile », situé à la limite, voire en dehors, du champ des humains. Le lien établi entre ces deux termes fait violence. Le monde des professionnels aura très souvent une autre vision, mais pas toujours. Celui des profanes et des aidants, plus empreint d’émotions, ne percevra a priori que cette partie émergente. Pourtant, la clinique institutionnelle décrit une vision totalement inversée. Les soignants, pris dans leur évaluation déficitaire, seront focalisés sur l’aspect symptomatique et sa correction, oubliant la personne derrière le symptôme, et se coupant du registre des affects véhiculé par la relation. Les aidants familiaux et les professionnels essaieront de conserver une vision humanisée de leur proche ou patient, mais cette humanisation laissera-t-elle place à une vision sexuée de l’autre, à la représentation d’un individu ayant besoin de tendresse, d’affection, de contact physique, pouvant exprimer du désir et pas seulement produire du symptôme dont une des expressions sera des comportements sexuels inappropriés ou jugés tels ?

La maladie d’Alzheimer, dans l’immense majorité des cas, est en lien avec le monde de la vieillesse, compte tenu de son apparition plutôt à des âges avancés. Quel regard est porté sur l’intimité des âgés ? Il n’existe pas une vieillesse, mais des vieillesses, ancrées dans une histoire, dans une époque et une culture. Comparer le vécu et la sexualité d’une personne de 70 ans à ceux d’une personne de 90 ans, c’est mettre en lien deux époques de l’existence, c’est faire un amalgame entre deux générations.

L’ÂGE ET L’INTIMITÉ

Penser l’intimité, c’est resituer les différents niveaux de l’intime d’une personne et dans une tranche d’âge donnée. Ici, la réalité et le vécu de la vieillesse vont donner la toile de fond de ce lien à l’intime.

L’INTIMITÉ AVEC SOI

La vieillesse est un temps d’adaptation nécessaire à un corps en évolution. Corps interne par le ressenti physique du vieillir, corps qui perd de sa fiabilité et devient le marqueur du vieillir par les transformations, les pertes et les interrogations sur ses capacités. Corps chargé d’une histoire, porteur des cicatrices de l’existence, des blessures, des maladies, de souvenirs et de nostalgie. Le garder comme corps présent, corps investi, c’est conserver un lien à soi. Le lien persiste parfois dans la dimension pathologique, par une surveillance de tout moment de ses défaillances et douleurs. L’actualisation d’un corps-plaisir, vecteur de sensations agréables, nécessite un véritable travail de discrimination entre normal et pathologique. Ce double vécu interne va étayer ou empêcher le corps relationnel qui se confronte au regard des autres. Comment la personne âgée fait-elle face au regard des autres et, plus encore, au regard d’un autre, dans une proximité qui met en action ce corps plaisir ou déplaisir ?

L’INTIMITÉ À L’AUTRE

Ce passage de l’intimité avec soi vers l’intime à l’autre va-t-il pouvoir être franchi ? Pour Pasini, l’intimité implique la compétence à « se mettre dans la peau de l’autre, sans perdre la sienne » . Quand ce vécu identitaire est en interrogation, quand les repères sur lesquels a été construite l’identité ont disparu ou sont devenus peu compréhensibles, comment l’âgé, et, en particulier, le conjoint d’une personne malade d’Alzheimer, vont-ils « prendre le risque » de se mettre dans la peau de l’autre ? Il y a dans le vécu des entourages la crainte d’une « vampirisation » de la part de la personne malade. Dans ce fantasme d’être pris, d’être englouti par l’autre, comment s’articule ce jeu entre soi et l’autre, sans craindre de se perdre ?

Les âgés deviennent transparents au regard des plus jeunes. Ils ne sont plus sujets apparents de désir et vont devoir se cantonner à leur monde. Où va se situer la barrière entre le monde adulte et le monde des vieux ? Quel va être l’indicateur, la marque qui sépare ces deux mondes ? Les plus jeunes ont tendance à désexualiser les âgés. La non-représentation d’une dimension désirante, érotique, sensuelle, sexuelle enferme les personnes âgées dans une image de continence, les confine dans une auto-censure où la première difficulté sera d’enfreindre un conformisme intégré comme une norme. Dans les institutions, ce mécanisme désexualisant est encore plus fort : l’exigence de conformité aux règles institutionnelles se rajoute à la pression de l’image sociale. Une personne en institution est facilement assimilée à une personne malade. À la vieillesse se rajoute ainsi la maladie qui exclue la personne du registre de la norme et l’enferme dans une « double peine » : celle de l’âge et de la maladie.

PRÉSERVER SON INTIMITÉ

La capacité à décider et à être entendu dans ses choix définit une autre dimension de l’intime : celle de la limite que l’individu donne à l’autre dans son existence. Elle marque le choix, la définition de soi. Elle renvoie à l’image de soi et à la responsabilité qu’implique la capacité à choisir. Dans le contexte institutionnel, la responsabilité individuelle s’articule avec la responsabilité collective de l’institution. Bien souvent cette dernière prend le pas, les résidents étant « confiés » aux bons soins de l’institution. L’équilibre de la santé physique peut dériver vers la surveillance de l’individu, objet de soins qui perd peu à peu son statut de personne pour n’être plus qu’un malade. Par ailleurs, la règle et la définition de l’institution concernent des individus et non des couples. Elle correspond à la réalité de la demande actuelle. Les couples, existants et surtout se créant, apparaissent comme des anomalies dérangeant l’équilibre institutionnel. Les institutions gériatriques se perçoivent comme un regroupement de gens seuls, caparaçonnés dans leur vieillesse et luttant pour ne pas se voir dans la vieillesse de l’autre. Mais est-ce seulement la vieillesse qui les réunit et les enferme ? Ou ne s’y ajoute-t-il pas la tentative de chacun de préserver son intimité en posant des limites à la fois protectrices et enfermantes ? L’âgé dans l’institution peut ainsi participer, par ce qu’il donne à voir et à son corps défendant, à ne pas apparaître comme un individu désirant, à renforcer la vision d’un individu désexué et la conviction de chacun que cette part de la personne n’a plus sa place dans ce contexte et dans cette étape de l’existence.

L’INTIMITÉ DE LA PERSONNE MALADE D’ALZHEIMER

Les pathologies dites dégénératives (terme porteur de représentations négatives) font de la personne atteinte une « incapable » pour laquelle il faut décider, pour qui les liens avec le monde de l’enfance sont souvent un modèle, même s’ils ne sont pas conscientisés. La question du libre arbitre est largement en toile de fond de celle du désir. La personne est-elle poussée par ses instincts ? A-t-elle la capacité à refuser et donc à ne pas être la victime d’un autre ? La question la plus prégnante des équipes en institution concerne d’ailleurs cette unique vision de la sexualité de la personne malade. Un malade d’Alzheimer ne peut avoir que des comportements sexuels pathologiques ou subir les agressions d’un autre alors que, dans l’ensemble, les chiffres de la littérature montrent que ces comportements sont peu fréquents. Ils sont décrits chez 2,9 à 8% des patients déments vivant à domicile et chez 3,8 à 7% des patients institutionnalisés et sont bien loin derrière d’autres troubles comportementaux tels que l’agitation ou l’agressivité. L’âgé malade renvoyé au monde de la petite enfance est un âgé qui sort du champ de la sexualité, pour qui la question du désir mature devient incongrue, voire choquante. Le télescopage entre enfance et grand âge crée ainsi la non-représentation d’un individu désirant. La construction d’une relation passe par la capacité à s’identifier à l’autre. Or, il est complexe de s’identifier à une personne malade d’Alzheimer. La difficulté à comprendre son univers, à échanger et, ce qui peut être pire, à se lire dans son regard, renvoie une image d’étrangeté à partir de laquelle le décryptage de ses intentions sera largement filtré par une lecture pathologisante. « C’est notamment des négociations et des arrangements mis en œuvre par les conjoints que dépend le dosage, chez la personne atteinte, du droit, du pouvoir et du devoir de se sentir malade, handicapé ou bien portant » écrit Hannes.

Le regard de l’autre, qu’il soit conjoint ou professionnel, va participer au mode relationnel mis en place avec le malade, et définir pour lui une représentation de lui-même. Le malade peut être vécu comme potentiellement sans limite, débordé par ses instincts et ainsi classé dans le champ de la bestialité. Giami l’avait noté concernant les handicapés mentaux : « On insiste plus volontiers sur les manifestations ostentatoires et agressives de leur sexualité que sur leurs inhibitions profondes. La « sauvagerie libidinale » qui leur est attribuée fait peur, car elle renvoie aux possibles pertes de contrôle et de maîtrise pulsionnelles qui guettent tout un chacun (au niveau fantasmatique). De fait, la sexualité des handicapés mentaux est perçue comme difficilement contrôlable, sinon incontrôlable ». On retrouve la même question de cette sauvagerie libidinale concernant la sexualité des personnes âgées Alzheimer et cette même interrogation sur sa propre sexualité. L’atteinte neurologique peut certes, chez certains, être source de troubles qui ne seront entendus que lorsqu’ils dérangent. L’apathie et la disparition de l’appétence sexuelle sont bien plus fréquentes que les comportements sexuels inadéquats. Ne dérangeant pas, elles ne sont pas considérées comme pathologiques car elles n’interpellent pas et n’obligent pas à se positionner. Par contre elles peuvent concerner le conjoint et le mettre dans une position d’abandon souffrante.

L’INTIMITÉ DU COUPLE

Pour Le Goues , « vieillir c’est se conserver. Seulement, voilà, comment peut-on se conserver si on s’aime moins, voire quand on s’aime plus ? » La question du narcissisme est une problématique centrale du vieillissement. L’image de soi, la perception de soi dans le regard des autres, la manière de se sentir « aimable » sont interrogées, renvoyant l’âgé aux pertes, au manque, à ce qui n’est plus. « l’investissement narcissique est lié au sexuel pour deux raisons. D’une part, car l’investissement objectal de la personne aimée suppose un investissement narcissique de soi suffisant (faute de quoi l’autre sert finalement à réparer les souffrances narcissiques) et, d’autre part, car il entre forcément de l’investissement narcissique dans l’investissement de l’autre, ce qui fait de lui, au moins partiellement, une extension du sujet (ce que dit bien l’expression conjugale “ma moitié”) ». Dans le vieillissement, les blessures narcissiques sont en lien avec l’évolution de l’individu mais aussi en écho aux pertes du conjoint. Comment conserver cet investissement lorsque l’autre n’est plus ce pour quoi il a été investi mais représente une part dont il faudra se séparer pour ne pas être soi-même englouti dans la maladie ? Langendorff rajoute que ces pertes mettent l’individu face aux limites de son existence et le conduisent à vivre avec cette perspective de la mort. Sa propre mort mais aussi la mort du conjoint, dépositaire des investissements libidinaux dont l’âgé est parfois amené à faire un deuil anticipé pour se protéger. Cette question semble d’autant plus présente dans le contexte d’une maladie d’Alzheimer. Dans de nombreux cas le conjoint non atteint par la maladie se trouve pris dans un processus de deuil anticipé, dans une forme de désinvestissement narcissique de celui qui ne lui renvoie plus rien, ou tout du moins dont il n’arrive plus à percevoir ce qu’il offre. La balance de l’équité relationnelle, comme l’évoque Bosromenyi-Nagy, est en déséquilibre, la dette relationnelle se creusant de plus en plus. La sexualité dont les composantes dépassent la seule génitalité, peut être encore un espace d’échange où le jeu relationnel garde toute sa place et contribuer à la construction identitaire. « Je suis ce que je suis par rapport à ce que l’autre renvoie de moi » précise Bosromenyi-Nagy. Dans cet échange, dans cet espace de partage, le miroir de soi brisé par la maladie renvoie de nouveau une image. Le corps, l’émotion partagée deviennent un possible contenant identitaire de l’individu, mais aussi du couple, dans un langage connu seulement d’eux, dans une complicité préservée, dans un espace de jeu les mettant en dehors des lourdeurs du quotidien et des rôles assignés par la maladie.

La rencontre peut ainsi se faire dans un couple qui n’est plus, pour quelques instants, celui d’aidant-aidé, mais celui d’un lien homme-femme dans une histoire partagée, dans une mémoire des gestes, dans l’éternité du plaisir, de la jouissance partagée. Il est difficilement représentable, même en dehors de toute maladie, que les âgés puissent être dans l’érotisme : « En matière d’érotisme chez le sujet âgé, tant que le besoin de jouir n’est pas exclu des gestes essentiels de la vie, les corps sont toujours des corps-objets de plaisir, même dégradés, amputés, invalides, enlaidis » écrit Waynberg. Il est important de pointer cette opposition entre le modèle instinctuel et hormonal, sorte de décharge instinctuelle que l’on attribue volontiers au vieillard et ce d’autant plus qu’il est stigmatisé par la maladie, et le modèle hédonique et culturel du comportement érotique qui serait l’apanage des plus jeunes. L’imaginaire, la rêverie jouent chez la personne âgée un rôle primordial. Le simple fait de se tenir la main peut être vécu comme une résurrection du corps. Ce contact, source de mémoire, peut être source de plénitude apaisante reliant temps passé et présent. Ce moment de rêverie que l’on peut imaginer partagée, est un espace-temps de retrouvailles.

La sexualité est relation. Les manifestations de tendresse physique, les caresses, les baisers, les étreintes sont des modes relationnels. Le terme de relation sexuelle prend de plus en plus de sens et d’ampleur au fur et à mesure de l’avancée en âge. Elle est partage d’émotions et de sensations. Elle passe essentiellement par le corporel ou du moins par le non-verbal et peut être considérée comme un mode relationnel à part entière. Lorsque la parole fait défaut, le geste partageable fait la relation. Il peut exister une forme de transfert relationnel autour de la sexualité. Le sens n’étant plus accessible car difficilement décryptable la sensation pourra faire lien, permettra de maintenir un attachement et parfois même transformera une relation. Ce fut le cas de Georges et Simone. Je les ai reçus en consultation à la demande de Simone, son mari étant atteint d’une maladie d’Alzheimer diagnostiquée trois ans auparavant et évoluant depuis environ six ans. Elle désirait « faire le point ». Georges étant dans un jargonnage, c’est Simone qui s’exprime. J’avais été très frappé dès le début de l’entretien par la présence réciproque qui émanait d’eux. Georges, attentif, tenait la main de son épouse. Ils échangeaient des regards tendres. Simone me disait que son mari avait été agressif à une époque, mais que maintenant tout allait bien. Qu’il avait été très agité, déambulant, mais que maintenant tout allait bien. La consultation s’est déroulée ainsi, pointant un passé difficile et parlant d’un présent serein. Je m’apprêtais à conclure la consultation lorsque Simone fut débordée par une bouffée d’émotion. Entre deux sanglots, elle réussit à m’expliquer que le moyen qu’elle avait trouvé pour contrôler (sic) Georges était la sexualité. C’était quelque chose d’important pour lui et ils avaient arrêté toute sexualité plusieurs années avant l’arrivée de la maladie car elle-même n’y trouvait pas son compte. Je lui expliquais qu’elle avait ainsi trouvé un mode relationnel, une forme de communication et l’on voyait bien qu’entre eux ce mode de communication fonctionnait bien. Je m’apprêtais de nouveau à conclure l’entretien quand une nouvelle bouffée d’émotion la déborda. Elle réussit à m’expliquer, son mari lui caressant la joue, qu’elle n’avait jamais tant eu de plaisir dans sa sexualité et qu’elle se sentait terriblement coupable du plaisir qu’elle prenait. Il a fallu plusieurs rencontres pour resituer cette relation dans une normalité et dans son importance comme moyen d’échange et de communication. Georges est décédé quatre ans plus tard à son domicile.

Dans la maladie, chacun souffre et cette souffrance ne fait pas lien, elle ne peut être partagée au sein du couple. Au contraire, elle divise et enferme l’accompagnant et l’on peut penser qu’elle participe à l’enfermement de la personne malade. Construire, entretenir une relation implique un partage, nécessite un retour. Dans l’évolution de la maladie quelle est la part de la conscience de soi et de l’autre ?

La maladie pose la question du temps. Le patient, véritable « chrononaute », entraîne son entourage dans une valse du temps, le met au défi de le suivre dans un temps infiniment dilaté où passé et présent se télescopent. Les temps de rencontre dans une dualité présente semblent rares. Se retrouver dans un temps partagé est un jeu de piste dans lequel l’entourage et le conjoint se perdent. La sexualité est une temporalité partagée car, en particulier chez l’âgé, elle est un mélange de passé et de présent, une concaténation temporelle et relationnelle conservant le lien entre celui ou celle qui a été et celui qui est. La sexualité des personnes âgées n’est pas qu’une sexualité du présent. Elle est intemporelle. Et le lien n’est-il pas la base du devenir institutionnel des patients ? Pour Wright, le devenir des patients est, en effet, nettement plus favorable dans les couples sexuellement actifs que chez les autres. Le pourcentage de patients institutionnalisés passe de 12,5% chez les premiers à 32% chez les seconds, celui des patients décédés de 13 à 36%. Le lien et la relation vont contrebalancer les lourdeurs, les difficultés du quotidien en gardant la part vivante de l’autre, mais cela pourra-t-il perdurer avec l’avancée de la maladie. Une étude finlandaise, à trois ans à partir de l’apparition de la démence, a montré que 19 couples (46%) ont continué à avoir des rapports sexuels, à cinq ans, le nombre était de 15 couples (41%), et à sept ans, il n’était plus que de 7 couples (28%) . L’évolution de la maladie et la prise d’âge estompent ce lien, mais ne le rompent pas.

LECTURE INSTITUTIONNELLE DE L’INTIMITÉ DU MALADE

Quand la question de l’institutionnalisation se pose, la Charte Alzheimer, éthique et société, devrait donner le cadre. Elle précise en effet que « toute personne atteinte d’une maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée conserve la liberté de communiquer et de participer à la vie en société. Les relations familiales, les liens affectifs et amicaux dans toutes leurs diversités, anciens et nouveaux, doivent être préservés et respectés. Le rôle des proches qui entourent la personne à domicile comme en institution doit être reconnu, soutenu et favorisé. Pour préserver ces liens, des solutions de proximité pour l’accueil et les soins doivent être systématiquement recherchées ». Cette préservation des liens affectifs est souvent difficile. Dans ce loft ou évoluent les âgés, cet open-space où il est difficile de rester seul avec soi et encore plus avec un autre, comment construire du lien affectif sous le regard de l’autre. Il est parfois d’étranges paradoxes institutionnels qui empêchent les résidents d’être dans leur chambre et leur reprochent des comportements inappropriés en public. Le résident, sous le regard permanent de l’autre, et ce d’autant plus qu’il est diagnostiqué « dément », n’aura d’autres alternatives que d’être cet individu public, privé d’intimité, exhibant son besoin de proximité avec le risque de renforcer ainsi la perception d’un individu ne pouvant plus contenir ses pulsions. Les représentations sociales inscrivent davantage la sexualité du vieillard dans le cadre d’une déviance de la morale et dans le registre de la perversion que dans un registre de développement et d’épanouissement personnel. La vision institutionnelle, ancrée dans les représentations sociales et les concentrant, peine à se détacher de cette vision négative. Le « dément » sera le point de focalisation de cette vision, justifiant par cette seule compréhension de qui il est les contrôles et les empêchements que l’institution lui fait subir.
Les attachements de la personne malade ne se font pas toujours au présent, mais restent un élément nécessaire. Les comportements de « collage » (la personne malade envahit l’espace d’un proche) en sont souvent la mise en évidence. On peut les comprendre pour certains patients comme une lutte contre l’angoisse et une tentative d’étayage. Parfois vécus comme envahissants, voire agressifs, interprétés dans un registre où la question du sexuel se pose, ils renvoient, par la perte de la norme sociale, à une vision bestiale, voire à la crainte d’une agression. Le contact physique qu’impose au soignant le malade inverse le jeu relationnel et inscrit le premier dans un registre défensif. La nature de la réponse, rejetante, parfois violente va confirmer la première lecture. Celle d’une personne portée par ses instincts, envahie par ses pulsions, exprimant une part libidineuse dont il est nécessaire de se défendre. Ce regard porté sur le malade conditionne et façonne les réactions et enferme chacun dans des réponses stéréotypées où l’autre, en tant que personne pouvant surprendre et ne se résumant pas à une part de ce qu’il montre, sera peu présent. Un(e) patient(e) Alzheimer peut « élire » comme conjoint ou partenaire sexuel potentiel une personne résidant dans l’institution. Que représente-t-elle ? La résumer à une figure d’attachement semble restrictif. Non interchangeable, elle ancre la personne dans le présent, la ramène à des gestes dont l’intentionnalité ne peut être niée. Ce qui semble certain, c’est qu’elle participe à la création d’un lien de reconnaissance la faisant émerger d’un anonymat, la nommant, la reconnaissant. Lorsque cette personne a un conjoint on peut comprendre la souffrance. La négation de l’intentionnalité, à travers le filtre de la maladie, peut être un élément de défense amplifié par l’institution, dans cette relation parfois ambiguë entre protection du résident et « collage » aux attentes de l’entourage.
Quelle que soit la maladie, la question du regard sur l’intimité se pose car elle oblige le partenaire ou l’institution à se positionner dans un registre qui dépasse la relation d’aide. Elle induit une interrogation sur la relation de chacun à sa sexualité. Dans le cadre de la maladie d’Alzheimer vont se superposer plusieurs problématiques. Celle de l’âge, avec la difficulté d’une représentation d’une sexualité et celle d’une maladie posant la question du discernement. L’accompagnement des conjoints et la réflexion avec les équipes sont essentiels pour l’évolution des représentations et la lecture d’un relationnel qui ne parle pas que de maladie Cela passe dans un premier temps par une réflexion et un positionnement de l’institution vis-à-vis de la sexualité et de l’intimité. Pour les personnes malades cela va plus loin. Outre les questions de l’intime et du sexuel, nous avons à nous interroger sur la construction d’un lien affectif chez la personne malade, droit inaliénable de l’existence, sur la reconnaissance de la capacité de discernement quand est mise en jeu l’intelligence affective de celui touché par la maladie, et enfin sur la possibilité de créer une relation avec un nouveau partenaire quels que soient l’âge et la maladie. Il serait bon de se rappeler que l’absence d’un comportement même s’il est apaisant pour les entourages ne veut pas forcément dire qu’il ne traduit pas une souffrance de la personne malade. Dans cette temporalité qui lui est propre, la personne malade a le droit à ces moments-là, car, comme le chantait Jean Gabin, « Le jour où quelqu’un vous aime il fait toujours beau », et ce quelle que soit la durée du jour.

Gérard Ribes

Psychiatre, sexologue, enseignant chercheur associé, université lumière lyon. laboratoire santé, individu, société (EMA 4128)

Source internet consultée sur A.S.G – Assistant de Soins en Gérontologie


L’infantilisation de la personne âgée en établissement gériatrique

L’infantilisation de la personne âgée en établissement gériatrique

Publié le 01/07/2018 (Mise à jour le 01/07/2018 à 15h58)
A.S.G – Assistant de Soins en Gérontologie·Vendredi 3 juin 2016
Le plus souvent inconsciente, l’infantilisation des personnes âgées s’infiltre néanmoins dans de nombreux discours et situations : prise de décisions, activités, administration de médicaments, etc. Quel sens ce mode de relation prend-il tant pour la personne âgée que pour les soignants ? Quels en sont les enjeux psychiques latents ?
À l’heure où les démarches d’accréditation, les diverses chartes ou encore les démarches qualité tendent à faire valoir les droits et le respect des personnes âgées accueillies dans les établissements gériatriques, nous percevons également, sur le terrain, des évolutions notables et positives. Cependant, il persiste encore des attitudes et comportements – la plupart du temps inconscients – qui sont souvent proches de l’irrespect et de la dévalorisation de la personne. L’infantilisation fait partie de ces comportements qui «résistent» aux changements. Notre réflexion portera sur la représentation de l’infantilisation et les enjeux psychiques latents pour chacun des sujets de la relation.

Les diverses formes de l’infantilisation

La forme la plus courante d’infantilisation est le non-respect de la parole, des souhaits ou des désirs de la personne. Nous retrouvons aussi la dévalorisation de l’âgé, de ses capacités tant psychiques que motrices, allant jusqu’à la considérer comme une personne mineure, donc inapte à prendre des décisions. Cette tendance va en s’accentuant avec l’âge du sujet : plus la personne vieillit, moins elle sera écoutée et entendue, voire consultée. Les prises de décision se feront à sa place, sachant ce qui est bon pour elle : « L’entourage la connaît depuis longtemps », nous confiait le fils d’une résidente.
Des exemples courants d’infantilisation se retrouvent dans lesdemandes de contention ou encore de protections juridiques, que ce soit de la part des soignants ou de la famille.
Une autre forme d’infantilisation passe par la communication. Le tutoiement se rencontre toujours, tout comme l’usage de surnoms non adaptés et que la personne âgée n’a ni souhaités ni demandés. Ainsi, nous sommes surpris et mal à l’aise lorsque, au moment des transmissions, une infirmière aborde le cas d’un résident de la manière suivante : «En ce qui concerne le petit Jules…» Le vocabulaire, les formulations et les intonations peuvent parfois avoir une connotation infantilisante. Utiliser le terme de «chaise-pot» plutôt que «fauteuil garde robe» renvoie à un signifiant archaïque et régressif. Il ne faut pas confondre l’apprentissage de la propreté – «mettre un enfant sur le pot» – et l’évolution inverse communément appelée «incontinence». Les termes «couches» et «protections»relèvent du même processus.
La régression semble perçue mais non pensée, non élaborée par les soignants, ce qui peut être illustré par des demandes adressées par les équipes et le vocabulaire utilisé pour les formuler. Ainsi une aide-soignante qui nous demande «d’où viennent les caprices de madame X», dame aphasique qui exprime sur le mode comportemental son sentiment de mal-être.
De même, la manière d’assister une personne âgée dans le cadre de son alimentation peut révéler une attitude infantilisante. Le contenu de l’assiette, souvent mixé ou haché dans le cadre d’une alimentation sécurisée ou prescrite médicalement dans les cas de fausses routes, peut recouvrir des usages et comportements régressifs. Certes ceux-ci sont bien souvent inconscients de la part des soignants, cependant, certains professionnels peuvent les utiliser de manière intentionnelle, par gain de temps ou par commodité… Il en est de même pour l’usage du «bavoir» qui renvoie à la personne âgée une image peu valorisanted’elle-même.
Les prises médicamenteuses sont, elles aussi, sujettes à discussion. Les soignants sont demandeurs de sirops, gouttes, voire de suppositoires, car ils sont plus faciles à administrer «comme pour les enfants, pas besoin d’écraser ou de camoufler», mais aussi parce qu’il n’est ainsi pas nécessaire d’expliquer la prescription et la posologie. Les soins d’hygiène et d’habillage sont également des marqueurs des attitudes infantilisantes que peuvent avoir le soignant, l’aidant. L’usage de la grenouillère pour la nuit peut s’apparenter à de la contention. Les tenues vestimentaires, les coiffures (tresses, couettes, etc.), sont parfois inappropriées à la personne âgée.
Cette infantilisation, dans la plupart des cas inconsciente, trouve ses origines dans plusieurs facteurs :
  • Les atteintes cognitives du sujet qui altèrent ses capacités de jugement, de perception, de compréhension et de communication ;
  • La perte des capacités ;
  • Les attitudes régressives de la personne âgée avec demande de maternage ; – l’isolement de la personne qui induit parfois un sentiment de pitié, de vulnérabilité, engendrant une réaction maternante, protectrice ;
  • Le lien affectif qui induit un investissement particulier de la relation (la «bonne distance »est difficile à trouver, et travailler avec l’humain, être en relation, implique un minimum d’investissement affectif).
Ces infantilisations entraînent des comportements, attitudes, qui expriment des émotions, des ressentis, tant chez les personnes âgées que chez les soignants.

Le vécu de l’infantilisation par les personnes âgées

Certaines personnes âgées trouvent des bénéfices et renforcent cette infantilisation, notamment celles qui sont en demande de maternage ou qui adoptent des attitudes régressives.
Certaines y adhèrent également par identification projective -terme introduit par Mélanie Klein- c’est-à-dire qu’elles attribuent au soignant certains traits ou une ressemblance globale avec elles-mêmes. La relation est alors agressive et intervient lorsque le sujet souhaitecontrôler l’autre.
Mais, souvent, l’infantilisation rime avec dépersonnalisation : «Je ne suis plus moi», «Il ne me voit plus». Le sentiment d’identité est altéré. Une partie de la vie de la personne, de ses capacités, est occultée.
Parfois, nous assistons à une perte d’autonomie avec une attitude de soumission. Un cercle vicieux se met en place, et les attitudes qu’adoptent alors les personnes âgées irritent les soignants ou l’entourage qui se trouvent trop sollicités, épuisés par cet«enfant par procuration» qui n’est plus le sujet ou le patient«idéal».
Cette infantilisation peut donc entraîner une agressivité, de la colère, de la révolte, de la part de l’âgé. C’est ainsi qu’éclosent des violences verbales, physiques, des troubles du comportement («jeux» avec les selles, agitation, déambulation, troubles alimentaires, troubles du sommeil, etc…), mais aussi des décompensationssur un mode somatique ou psychique.
La place donnée au résident, mais aussi le regard que le personnel lui porte sont importants. Ils diffèrent de la place vécue et souhaitée par la personne âgée.

Le vécu des soignants

Le travail auprès des personnes âgées demande aux équipes une certaine implication. En effet, plusieurs fonctions du soignant sont alors sollicitées :
  • La fonction de Moi auxiliaire, d’étayage donné par rapport à la dépendance ;
  • La fonction de maternage (soins corporels, somatiques, satisfaction des besoins, nursing).
L’appel à la fonction de bon soignant (fonction maternante des soins) peut engendrer des dérives dont atteste à moindre frais l’infantilisation.
Le désir d’aider l’autre est souvent la source de cette attitude infantilisante, mais il peut conduire à de la maltraitance, le soignant pouvant alors s’ériger en parent tout-puissant, omnipotent et, par là même, castrant, par un déni de la personneprise en charge.
La confrontation à la personne âgée nous renvoie à notre propre finitude. Face à cette situation peu acceptable, nos défenses peuvent nous conduire à un désir de dominer, de maîtriser et de se positionner en supérieur, en bien-portant, bien-pensant et en personne désirante. Le narcissisme du soignant est en jeu et tente par tous les moyens de se préserver des sentiments de douleur, tels que l’impuissance et la frustration. La pulsion d’emprise est à l’œuvre.
Les soignants face à la personne âgée, et notamment à la personne dépendante, se trouvent en difficulté et en souffrance.
Le soin est une relation qui engendre des mouvements transférentiels et contre-transférentiels.
L’impossibilité de nous représenter notre propre mort nous met en difficulté lorsque nous intervenons auprès de personnes âgées. Ces dernières représentent une altérité dangereuse. En effet, il semble qu’intervienne une identification primaire. L’autre est alors un alter ego. Cette identification directe et immédiate est antérieure à tout investissement. Priment alors la fusion et la confusion : elle est moi et je suis elle.
Face à ce vécu difficile, l’infantilisation permet de mobiliser des processus défensifs tout en tirant bénéfice de la relation. Les divers mécanismes de défense utilisés face à la vieillesse et à la détérioration, à la représentation de la personne âgée, se mettent en place dans une recherche de contrôle, de maîtrise, d’un futur projeté sur la personne face à laquelle ils se trouvent. Certains se servent de la banalisation, de l’évitement, ou encore de l’objectivation.
Porter un regard biaisé, en considérant la personne comme un «mineur» n’ayant plus toute possession de ses moyens, ne pouvant plus s’exprimer par quelque canal de communication que ce soit, renvoyant à quelque chose de l’ordre de l’«infans», à percevoir la personne comme un être asexué et non désirant permet de contrôler ce qui échappe et effraye, pour ne pas dire terrorise.
À travers ces constats et cette réflexion sur l’infantilisation, nous pointons les difficultés relationnelles vécues tant par les personnes âgées que par les soignants. Il nous paraît important que les professionnels puissent bénéficier de formations, de temps d’échange et d’élaboration des pratiques, afin de porter un regard non perverti, non déformé sur la personne âgée. La présence du psychologue dans les institutions gériatriques s’avère donc utile pour soutenir résidents et professionnels dans des temps et espaces différenciés, pour les aider à verbaliser et à élaborer leurs ressentis, leurs vécus.

Anne-Claire SCHMITT-ROUSSELOT

Psychologue en EHPAD, Formatrice pour les personnels soignants

Oui Soso! Pipi-caca-prout! (Familiarité du personnel)

Oui Soso! pipi-caca-prout!

Publié le 01/07/2018 (mise à jour le 01/07/2018 à 13h18)

La familiarité du personnel gérontologique envers les résidents

Publié le 01/07/2018 (mise à jour le 01/07/2018 à 13h18)

A.S.G – Assistant de Soins en Gérontologie·Mercredi 6 juin 2018
Un jeudi après-midi en unité de soins de longue durée. Le psychologue est venu prendre des nouvelles de Madame Solange S., résidente alitée qui présente des troubles démentiels, mais qui a conservé certaines capacités de jugement critique. Une aide soignante passe la tête par la porte, et annonce : «on va bientôt venir te changer, Soso». Madame S. dit alors au psychologue : «je n’aime pas qu’on m’appelle Soso : ça n’est pas respectueux».
Les abus de familiarité du personnel soignant envers les résidents sont essentiellement rencontrés en pédiatrie et en gériatrie. Si la familiarité est en général adaptée dans le premier cas, elle est très souvent abusive dans le second, et s’apparente à une forme de maltraitance. Elle ne doit donc pas nous laisser indifférents.
Nous allons essayer ici de décrire les formes de cette familiarité, d’en identifier les causes, d’en repérer les dangers, et de proposer des moyens pour la limiter.
Mais avant cela, il paraît indispensable de préciser ceci : il s’agit ici de stigmatiser un certain nombre de comportements abusifs, mais certainement pas le personnel gérontologique à qui il arrive de les produire. On verra qu’en général ces comportements ne sont pas imputables aux seuls individus, mais également et principalement aux cultures dans lesquelles ils évoluent, ainsi qu’à leurs conditions de travail. Que celui qui, travaillant auprès des personnes âgées, et voulant rester chaleureux, ne s’est jamais, sans s’en rendre compte, comporté trop familièrement avec l’une d’entre elles, leur jette la première pierre…

LES PRINCIPALES FORMES DE LA FAMILIARITÉ

Le tutoiement est sans doute la marque de familiarité la plus répandue. On notera qu’il y a plusieurs formes de tutoiement, selon qu’il est censé exprimer la proximité : affection, camaraderie, intimité, etc.; ou la distance :supériorité, condescendance, mépris…
L’usage du prénom, voire même d’un diminutif est en général indissociable du tutoiement.
Parfois ce sont de « petits noms » qui sont employés : «ma jolie, ma petite puce, mon lapin, ma chérie… », sans parler des «mémé, papi… ».
Le ton utilisé à l’égard des résidents âgés est fréquemment celui qu’on emploierait plutôt à l’égard de proches qu’à l’égard de résidents d’une trentaine d’années par exemple, manifestant tantôt la séduction, la sécheresse, l’énervement, l’autorité… Globalement, on pourrait dire que ce ton participe d’une certaine infantilisation du résident.
L’espace de vie intime du résident est souvent traité par le soignant comme s’il en était usager au même titre : il ne frappe pas avant d’entrer, il manipule arbitrairement les objets personnels…
Le corps même du vieillard est à l’occasion le lieu de manifestations affectives hors de propos : tapes affectueuses, caresses dans les cheveux ou sur les joues…
La vie passée du résident peut faire l’objet d’incursions indiscrètes. Ainsi j’ai pu entendre une animatrice, a priori titulaire d’un Diplôme Universitaire de Gérontologie lancer à une résidente très digne de plus de quatre-vingt-dix ans : «vous avez bien dû la lever, la jambe, quand vous étiez jeune !».
Des propos attendris sont tenus devant le résident concerné comme s’il s’agissait d’un bambin ou d’un chiot : «il est trop mignon ! elle est adorable ! quel coquin !»…).
Les taquineries plus ou moins déplacées s’apparentent rapidement à des brimades, surtout quand leur initiateur veut se faire valoir auprès de l’assistance présente.
Le personnel se sent moins engagé dans la réalisation de ses promesses, ainsi que dans la ponctualité de ses interventions.
Des choix sont faits à la place du résident, indépendamment de ce qu’il peut exprimer, comme si on savait mieux que lui ce dont il a vraiment besoin ou envie.
On pourrait sans doute trouver encore bien d’autres formes de familiarité, plus ou moins dommageables pour les résidents. Le principe qui préside à la plupart de ces comportements, c’est que le personnel a tendance à glisser, au contact de la population âgée (et encore plus de la population âgée démente), d’un rapport professionnel à un rapport personnel très fortement teinté d’affectivité positive ou négative.

LES CAUSES DE LA FAMILIARITÉ

Bien des facteurs peuvent contribuer à l’émergence des comportements mentionnés ci-dessus : souvent actifs simultanément, ils ont de plus tendance à se renforcer mutuellement.
D’abord, il peut s’agir pour le personnel de rechercher une relation affective avec le résident, même si les moyens utilisés s’avèrent maladroits, voire contre-productifs. On peut alors se demander ce qui origine cette recherche. Il est vrai que le personnel a ses propres besoins affectifs, et qu’ils sont nettement plus importants pour certains que pour d’autres. Mais dans le domaine précis de la gérontologie, les soignants sont confrontés à la grande misère physique, émotionnelle, affective, et mentale des résidents, misère qui ne peut manquer d’émouvoir ceux qui en sont les témoins quotidiens, et les incitera à apporter des compensations affectives à ceux qui en sont victimes : le résident paraîtra moins malheureux, et le soignant souffrira donc moins. Egalement, le spectacle de cette misère renvoie le soignant à ses propres vulnérabilité et finitude, ainsi qu’à celles de ses proches : il aura alors besoin pour lui-même de relations affectives (avec les résidents, mais aussi avec ses collègues) afin de lutter contre l’angoisse qui l’étreint. Enfin, le soignant se sent souvent coupable à l’égard du résident (de ne pas le guérir, de ne pas satisfaire tous ses besoins, de l’importuner ou de le faire souffrir lors des soins…), et il cherchera alors à se faire pardonner en donnant des gages d’affection.
Sur un versant plus sombre, la familiarité peut être agressive : recherche de pouvoir, besoin de rabaisser l’autre ou de l’humilier pour mieux se valoriser soi-même, disposition perverse à détruire l’autre en niant son droit au respect, désir de vengeance inconscient à l’égard de figures parentales… Et, tout simplement, il y a très souvent au fond de cette agressivité, le désir, ici encore inconscient, de punir celui qui fait souffrir le soignant en lui imposant le spectacle du malheur, en le confrontant à ce qu’il risque de devenir lui-même, en le mettant en échec, et en requérant des soins pénibles à administrer. Sans compter l’envie, déjà plus consciente, de faire payer à certains leurs révoltes : opposition aux soins, coups, morsures, injures, cris incessants, dispersion des excréments…
La familiarité n’est parfois qu’un symptôme du conformisme de certains soignants : elle fait partie de la culture de l’équipe qui les intègre, et, soit ils l’adoptent sans réflexion comme allant de soi puisqu’elle existe; soit ils s’en accommodent pour ne pas risquer d’être exclus du groupe.
Il est vrai que certains résidents réclament une certaine familiarité de la part des soignants, soit qu’elle corresponde effectivement à leur culture personnelle, soit qu’ils aient un intense besoin de réassurance affective. Mais plusieurs erreurs sont alors facilement commises par le personnel : il dépasse pour ces résidents le niveau de familiarité attendu; il le généralise à des résidents qui n’ont pas la même demande; il ne rétablit pas les limites indispensables, que le résident ne discerne pas toujours très bien, entre les relations d’ordre privé et celles d’ordre professionnel.
Dans le même ordre d’idées, certains résidents imposent aux soignants une familiarité plus ou moins agressive (tutoiement, indiscrétions, insultes…), qui va dégrader les barrières morales que le professionnel se doit d’interposer entre le client et lui.
Il peut arriver également que la familiarité du personnel soit induite par un transfert sur les résidents des relations avec les parents et grands-parents.
Malgré les explications qui précèdent, une question subsiste : pourquoi le personnel gérontologique se permet-il d’aller au-delà de ce que seraient ses attitudes à l’égard de résidents plus jeunes (par exemple des cancéreux quarantenaires en stade terminal)? En effet, les causes invoquées ci-dessus ne suffisent pas pour expliquer les débordements. Certains freins devraient empêcher ces causes potentielles de donner lieu à des abus réels. Or ces freins ne semblent pas exister face à la personne âgée. A ce phénomène on peut proposer au moins cinq explications.
  • D’abord, la vieillesse est fortement dévaluée dans notre culture occidentale moderne. Le grand âge et la mort sont obscènes, et les qualités valorisées sont celles de la jeunesse. Le vieillard est plus ou moins clairement considéré comme une sous-personne encombrante (qui va payer leurs retraites, qui va s’occuper d’eux, qui va prendre en charge leurs frais de santé ?) qui ne mérite pas les mêmes égards que les jeunes.
  • Ensuite, dans le milieu gérontologique, une culture du retour en enfance progressif du vieillard reste implicitement dominante, malgré le démenti apporté aux thèses scientifiques de la rétrogenèse, et bien qu’il soit évident qu’on ne peut confondre quelqu’un qui a toute la vie devant soi, avec quelqu’un qui a eu une vie amoureuse, sexuelle, sociale, parentale, civique, professionnelle… On va donc avoir tendance à traiter le vieillard avec aussi peu de respect que l’enfant, sur un mode essentiellement affectif.
  • Et puis, les institutions gérontologiques proposent en général un accueil de longue durée, et le temps y grignote lentement, comme dans les couples, les égards, la discrétion, les pudeurs… Insensiblement, sans qu’on s’en rende compte, on franchit les frontières de l’inacceptable.
  • Les cohortes actuelles de vieillards souffrent également d’un préjugé tenace selon lequel leurs membres sont nécessairement conviviaux, bons vivants, et ne s’embarrassent pas de formalités dans leurs relations : «en ce temps-là on savait s’amuser et on ne se compliquait pas la vie !». Pourtant, même si cela est en partie vrai pour les catégories socio-professionnelles les moins favorisées, ces générations sont beaucoup plus marquées par un sens aigu du respect d’autrui, et par conséquent du respect qu’ils peuvent en attendre.
  • Enfin et surtout, le vieillard est vulnérable, voire sans défense. Il est livré plus ou moins totalement à l’équipe soignante. Non seulement il n’a pas grand monde auprès de qui se plaindre, mais souvent il n’en a plus la possibilité physique, ou sa parole est disqualifiée une fois qu’on l’a (souvent trop rapidement) étiqueté « dément ». Je pense à deux exemples, qui dépassent nettement le cadre de la familiarité, mais sont très révélateurs : cet ancien ASH qui comptait amuser son auditoire en racontant comment, vingt ans plus tôt, il était venu annoncer avec un collègue, à une vieille dame acariâtre qu’il voulait adoucir, que l’équipe avait débattu de son cas et avait voté la mort; ou ce fait divers concernant une résidente grabataire démente qu’on n’a pas crue quand elle disait qu’un homme venait dans son lit, et qui s’est avérée avoir contracté la syphilis depuis son entrée dans l’institution…
Toutes ces données font leur travail inconscient dans l’esprit de certains soignants, qui par ailleurs seraient pour la plupart horrifiés si on leur faisait prendre conscience de certains de leurs abus.

LES DANGERS DE LA FAMILIARITÉ

Le premier danger pour le résident, ainsi que l’évoque notre exemple initial (« Soso »), c’est d’entamer son estime de soi. Le vieillard voit déjà celle-ci assaillie régulièrement : dégradation de son corps (dans son apparence et son fonctionnement), mise à l’écart du monde professionnel, dévalorisation de sa tranche d’âge dans la culture dominante, mise sous tutelle, dépendance, réduction ou même disparition de la liberté de choix (autrement dit, de l’autonomie) avec en particulier une institutionnalisation généralement imposée… Le rôle de l’équipe soignante devrait en particulier comporter une mission de renarcissisation du résident, c’est-à-dire de restauration de l’image dégradée qu’il a de lui-même. Or, tout ce qu’il va vivre comme abus de familiarité va opérer au contraire dans le sens d’un surplus de détérioration de cette image.
Ensuite, le vieillard qui ne peut se défendre contre les abus va se sentir d’autant plus vulnérable, et peut réagir par une anxiété plus ou moins lourde, de manière continue ou par accès.
Également, comme on l’a vu, certaines formes de familiarité débouchent sur une non-reconnaissance des besoins ou envies pourtant exprimés par les résidents, ce qui va par principe à l’encontre de leur bien-être puisque ces besoins et envies ne seront pas satisfaits.
La familiarité est aussi nuisible indirectement aux résidents qui n’en sont pas bénéficiaires, quand ils sont indûment délaissés au profit des favoris.
Un autre danger, plus sournois, guette le résident : c’est d’adhérer complètement aux formes de familiarité qui lui sont proposées, participant activement à la relation fusionnelle recherchée par le soignant, ce qui va créer chez lui une dépendance affective d’autant plus forte qu’il n’a guère d’autres objets d’attachement dans son entourage, et qu’il se sait déjà dépendant matériellement du personnel. Les conséquences peuvent en être néfastes : refus des soins émanant d’autres soignants, état dépressif lié aux absences ou au départ du soignant élu, etc.
Mais les dangers liés aux excès de familiarité concernent également le personnel lui-même. Ainsi, en dévalorisant les résidents par des excès de familiarité, le soignant ne se rend pas compte qu’il dévalorise son propre travail, et donc lui-même. Il participe ainsi inconsciemment à la dégradation de son image de soi en tant que professionnel, alors qu’il a déjà à souffrir du déficit d’estime attaché au milieu gérontologique.
Le soignant peut également ressentir une lourde culpabilité s’il lui arrive de prendre conscience d’être allé trop loin.
Et puis il est nécessairement confronté aux conséquences de ses abus de familiarité envers le résident, au travers des réactions de celui-ci : syndrome de glissement, opposition, agressivité, mais aussi avidité affective sans fond… Le problème est qu’en général il ne réalise pas que ces comportements sont pour une part induits par les siens propres.
Enfin, le soignant risque lui aussi de trop s’investir dans la relation au résident, et donc de supporter d’autant moins bien de le voir souffrir et finalement mourir.
Pour finir, on ne manquera pas d’évoquer la souffrance que peut provoquer chez les familles la familiarité des soignants envers leur proche. En effet, elles vont d’abord se sentir dépossédées de l’intimité qu’elles avaient entretenue avec leur parent.
Ensuite, elles ne manqueront pas d’être blessées, voire humiliées à la place de leur proche en cas d’abus constaté, avec parfois en plus la culpabilité de ne rien faire pour y mettre fin («Si je réagis, ne se vengeront-ils pas sur lui en mon absence ? Et s’ils me disent de le reprendre, que vais-je en faire ?… »).

LES PRINCIPES À NE PAS OUBLIER

La première chose à faire face aux abus, c’est de ne pas commettre l’erreur de les amalgamer à des formes acceptables, voire souhaitables de familiarité. En effet, beaucoup de résidents ont des besoins affectifs à l’égard du personnel, que ce soit simplement par tempérament, par solitude, ou pour être rassurés quant aux intentions de ceux dont ils dépendent. Sans compter qu’une raréfaction des manifestations de familiarité habituelles peut être ressentie par le résident comme un rejet (songeons en particulier aux résidents oligophrènes ou psychiatriques qui vivent en institution depuis plusieurs dizaines d’années). Le soignant a lui aussi besoin en général d’introduire un minimum d’affectivité, et donc de proximité, dans sa relation avec le résident, afin de ne pas se vivre comme un simple instrument institutionnel, et de donner un sens humain à sa pratique. Quant aux familles, elles apprécient d’observer que leur proche attire la sympathie du personnel. Donc, il y a de la bonne familiarité, indispensable à l’épanouissement des différents intervenants.
Il va alors s’agir de fixer les limites entre la bonne et la mauvaise familiarité. Il faut d’abord comprendre que ces limites vont dépendre du résident concerné : chaque individu est singulier, et doit donc être considéré comme tel. Ainsi, celui-ci refusera toute forme de familiarité, celui-là voudra être tutoyé mais sera vigilant quant à tout éventuel manque de respect, tel autre encore cherchera à se faire totalement materner, avec un brin de masochisme. Par ailleurs, le résident est singulier, mais encore en évolution, et cela devra également être intégré : par exemple, il cherchera à augmenter la familiarité du personnel en phase de décompensation, mais voudra revenir à l’état antérieur après sa guérison. Il faudra donc en permanence évaluer les besoins du résident.
Mais ces besoins ne sauraient être automatiquement satisfaits. Il revient aux soignants de ne jamais dépasser les limites qu’imposent, non seulement et avant tout le simple respect, mais encore les règles déontologiques en vigueur dans les professions et l’institution concernées. Parmi ces dernières, il est bon de souligner plus particulièrement que toute forme de favoritisme est proscrite, dés lors qu’elle désavantage objectivement certains résidents par rapport à d’autres. Également, le soignant doit veiller à ne pas générer chez le soigné une trop grande dépendance affective.

LES DISPOSITIFS D’AIDE AUX SOIGNANTS

On conviendra, au vu de ce qui précède, que la tâche va être ardue pour le personnel, d’identifier jusqu’où il doit et peut aller dans le domaine de la familiarité. Il est donc indispensable de l’y aider.
Pour ce faire, il y a bien sûr d’abord la formation, initiale et continue, qui mettra en garde le soignant contre les différentes formes d’abus, l’aidera à comprendre les mécanismes psychiques qui y concourent, le sensibilisera aux risques associés, et lui fera assimiler les principes à mettre en œuvre pour les éviter. Une telle formation doit nécessairement comporter un volet de réflexion quant à sa propre pratique.
La hiérarchie du soignant doit rester disponible pour aborder ce thème avec ceux qui en font la demande ou sont suspectés d’abus. Il est souhaitable que la démarche se veuille pédagogique, la sanction restant le dernier recours.
Le soignant peut également rencontrer le psychologue de l’institution en entretien individuel, s’il prend conscience (spontanément ou non) de déraper dans sa pratique. Le psychologue l’aidera à comprendre ce qui lui arrive et à trouver des solutions, en dehors de tout jugement.
Les groupes de parole régulés par un psychologue peuvent également permettre d’aborder ce problème de façon collégiale, sans qu’intervienne la moindre dimension hiérarchique. Les participants bénéficient de l’expérience de leurs confrères, et les solutions conçues ensemble sont beaucoup mieux assimilables que celles imposées, ou même simplement proposées par la hiérarchie.
En pratique, si un abus est identifié, on peut envisager le processus suivant :
  • un groupe de parole est organisé sur un thème permettant d’évoquer le type d’abus rencontré, sans que le soignant concerné, bien entendu présent, soit désigné, donc stigmatisé (cette étape peut être sautée s’il y a urgence);
  • en cas de persistance du problème, le soignant est convoqué à un entretien par sa hiérarchie, qui lui explique en quoi il fait erreur, et lui propose de rencontrer le psychologue en entretien individuel. Si le soignant est volontaire, il a un ou plusieurs entretiens avec le psychologue, qui l’aide à traverser cette passe difficile;
  • si rien n’a suffisamment changé, la hiérarchie peut en dernier recours envisager la sanction. Il serait cependant souhaitable qu’elle se concerte avec le psychologue, qui peut identifier d’autres solutions ou aider à limiter les effets négatifs de la sanction.
On voit qu’une véritable révolution culturelle reste à mettre en place dans les établissements gérontologiques pour éviter les abus de familiarité envers les résidents. Elle passera nécessairement, non pas par la stigmatisation des soignants, mais par leur formation et leur accompagnement.

Source internet consultée sur https:la familiarité du personnel

Roland Covelet

PSYCHOLOGUE, HÔPITAL LA GRAVE, TOULOUSE

Illustration: JM


L’infantilisation de la personne âgée en établissement gériatrique
Le plus souvent inconsciente, l’infantilisation des personnes âgées s’infiltre néanmoins dans de nombreux discours et situations : prise de décisions, activités, administration de médicaments, etc. Quel sens ce mode de relation prend-il tant pour la personne âgée que pour les soignants ? Quels en sont les enjeux psychiques latents ?
À l’heure où les démarches d’accréditation, les diverses chartes ou encore les démarches qualité tendent à faire valoir les droits et le respect des personnes âgées accueillies dans les établissements gériatriques, nous percevons également, sur le terrain, des évolutions notables et positives. Cependant, il persiste encore des attitudes et comportements – la plupart du temps inconscients – qui sont souvent proches de l’irrespect et de la dévalorisation de la personne. L’infantilisation fait partie de ces comportements qui «résistent» aux changements. Notre réflexion portera sur la représentation de l’infantilisation et les enjeux psychiques latents pour chacun des sujets de la relation.
Les diverses formes de l’infantilisation
La forme la plus courante d’infantilisation est le non-respect de la parole, des souhaits ou des désirs de la personne. Nous retrouvons aussi la dévalorisation de l’âgé, de ses capacités tant psychiques que motrices, allant jusqu’à la considérer comme une personne mineure, donc inapte à prendre des décisions. Cette tendance va en s’accentuant avec l’âge du sujet : plus la personne vieillit, moins elle sera écoutée et entendue, voire consultée. Les prises de décision se feront à sa place, sachant ce qui est bon pour elle : « L’entourage la connaît depuis longtemps », nous confiait le fils d’une résidente.
Des exemples courants d’infantilisation se retrouvent dans les demandes de contention ou encore de protections juridiques, que ce soit de la part des soignants ou de la famille.
Une autre forme d’infantilisation passe par la communication. Le tutoiement se rencontre toujours, tout comme l’usage de surnoms non adaptés et que la personne âgée n’a ni souhaités ni demandés. Ainsi, nous sommes surpris et mal à l’aise lorsque, au moment des transmissions, une infirmière aborde le cas d’un résident de la manière suivante : «En ce qui concerne le petit Jules…» Le vocabulaire, les formulations et les intonations peuvent parfois avoir une connotation infantilisante. Utiliser le terme de «chaise-pot» plutôt que «fauteuil garde robe» renvoie à un signifiant archaïque et régressif. Il ne faut pas confondre l’apprentissage de la propreté – «mettre un enfant sur le pot» – et l’évolution inverse communément appelée «incontinence». Les termes «couches» et «protections» relèvent du même processus.
La régression semble perçue mais non pensée, non élaborée par les soignants, ce qui peut être illustré par des demandes adressées par les équipes et le vocabulaire utilisé pour les formuler. Ainsi une aide-soignante qui nous demande «d’où viennent les caprices de madame X», dame aphasique qui exprime sur le mode comportemental son sentiment de mal-être.
De même, la manière d’assister une personne âgée dans le cadre de son alimentation peut révéler une attitude infantilisante. Le contenu de l’assiette, souvent mixé ou haché dans le cadre d’une alimentation sécurisée ou prescrite médicalement dans les cas de fausses routes, peut recouvrir des usages et comportements régressifs. Certes ceux-ci sont bien souvent inconscients de la part des soignants, cependant, certains professionnels peuvent les utiliser de manière intentionnelle, par gain de temps ou par commodité… Il en est de même pour l’usage du «bavoir» qui renvoie à la personne âgée une image peu valorisante d’elle-même.
Les prises médicamenteuses sont, elles aussi, sujettes à discussion. Les soignants sont demandeurs de sirops, gouttes, voire de suppositoires, car ils sont plus faciles à administrer «comme pour les enfants, pas besoin d’écraser ou de camoufler», mais aussi parce qu’il n’est ainsi pas nécessaire d’expliquer la prescription et la posologie. Les soins d’hygiène et d’habillage sont également des marqueurs des attitudes infantilisantes que peuvent avoir le soignant, l’aidant. L’usage de la grenouillère pour la nuit peut s’apparenter à de la contention. Les tenues vestimentaires, les coiffures (tresses, couettes, etc.), sont parfois inappropriées à la personne âgée.
Cette infantilisation, dans la plupart des cas inconsciente, trouve ses origines dans plusieurs facteurs :
– les atteintes cognitives du sujet qui altèrent ses capacités de jugement, de perception, de compréhension et de communication ;
– la perte des capacités ;
– les attitudes régressives de la personne âgée avec demande de maternage ; – l’isolement de la personne qui induit parfois un sentiment de pitié, de vulnérabilité, engendrant une réaction maternante, protectrice ;
– le lien affectif qui induit un investissement particulier de la relation (la «bonne distance » est difficile à trouver, et travailler avec l’humain, être en relation, implique un minimum d’investissement affectif).
Ces infantilisations entraînent des comportements, attitudes, qui expriment des émotions, des ressentis, tant chez les personnes âgées que chez les soignants.
Le vécu de l’infantilisation par les personnes âgées
Certaines personnes âgées trouvent des bénéfices et renforcent cette infantilisation, notamment celles qui sont en demande de maternage ou qui adoptent des attitudes régressives.
Certaines y adhèrent également par identification projective -terme introduit par Mélanie Klein- c’est-à-dire qu’elles attribuent au soignant certains traits ou une ressemblance globale avec elles-mêmes. La relation est alors agressive et intervient lorsque le sujet souhaite contrôler l’autre.
Mais, souvent, l’infantilisation rime avec dépersonnalisation : «Je ne suis plus moi», «Il ne me voit plus». Le sentiment d’identité est altéré. Une partie de la vie de la personne, de ses capacités, est occultée.
Parfois, nous assistons à une perte d’autonomie avec une attitude de soumission. Un cercle vicieux se met en place, et les attitudes qu’adoptent alors les personnes âgées irritent les soignants ou l’entourage qui se trouvent trop sollicités, épuisés par cet «enfant par procuration» qui n’est plus le sujet ou le patient «idéal».
Cette infantilisation peut donc entraîner une agressivité, de la colère, de la révolte, de la part de l’âgé. C’est ainsi qu’éclosent des violences verbales, physiques, des troubles du comportement («jeux» avec les selles, agitation, déambulation, troubles alimentaires, troubles du sommeil, etc…), mais aussi des décompensations sur un mode somatique ou psychique.
La place donnée au résident, mais aussi le regard que le personnel lui porte sont importants. Ils diffèrent de la place vécue et souhaitée par la personne âgée.
Le vécu des soignants
Le travail auprès des personnes âgées demande aux équipes une certaine implication. En effet, plusieurs fonctions du soignant sont alors sollicitées :
– la fonction de Moi auxiliaire, d’étayage donné par rapport à la dépendance ;
– la fonction de maternage (soins corporels, somatiques, satisfaction des besoins, nursing).
L’appel à la fonction de bon soignant (fonction maternante des soins) peut engendrer des dérives dont atteste à moindre frais l’infantilisation.
Le désir d’aider l’autre est souvent la source de cette attitude infantilisante, mais il peut conduire à de la maltraitance, le soignant pouvant alors s’ériger en parent tout-puissant, omnipotent et, par là même, castrant, par un déni de la personne prise en charge.
La confrontation à la personne âgée nous renvoie à notre propre finitude. Face à cette situation peu acceptable, nos défenses peuvent nous conduire à un désir de dominer, de maîtriser et de se positionner en supérieur, en bien-portant, bien-pensant et en personne désirante. Le narcissisme du soignant est en jeu et tente par tous les moyens de se préserver des sentiments de douleur, tels que l’impuissance et la frustration. La pulsion d’emprise est à l’œuvre.
Les soignants face à la personne âgée, et notamment à la personne dépendante, se trouvent en difficulté et en souffrance.
Le soin est une relation qui engendre des mouvements transférentiels et contre-transférentiels.
L’impossibilité de nous représenter notre propre mort nous met en difficulté lorsque nous intervenons auprès de personnes âgées. Ces dernières représentent une altérité dangereuse. En effet, il semble qu’intervienne une identification primaire. L’autre est alors un alter ego. Cette identification directe et immédiate est antérieure à tout investissement. Priment alors la fusion et la confusion : elle est moi et je suis elle.
Face à ce vécu difficile, l’infantilisation permet de mobiliser des processus défensifs tout en tirant bénéfice de la relation. Les divers mécanismes de défense utilisés face à la vieillesse et à la détérioration, à la représentation de la personne âgée, se mettent en place dans une recherche de contrôle, de maîtrise, d’un futur projeté sur la personne face à laquelle ils se trouvent. Certains se servent de la banalisation, de l’évitement, ou encore de l’objectivation.
Porter un regard biaisé, en considérant la personne comme un «mineur» n’ayant plus toute possession de ses moyens, ne pouvant plus s’exprimer par quelque canal de communication que ce soit, renvoyant à quelque chose de l’ordre de l’«infans», à percevoir la personne comme un être asexué et non désirant permet de contrôler ce qui échappe et effraye, pour ne pas dire terrorise.
À travers ces constats et cette réflexion sur l’infantilisation, nous pointons les difficultés relationnelles vécues tant par les personnes âgées que par les soignants. Il nous paraît important que les professionnels puissent bénéficier de formations, de temps d’échange et d’élaboration des pratiques, afin de porter un regard non perverti, non déformé sur la personne âgée. La présence du psychologue dans les institutions gériatriques s’avère donc utile pour soutenir résidents et professionnels dans des temps et espaces différenciés, pour les aider à verbaliser et à élaborer leurs ressentis, leurs vécus.

Anne-Claire SCHMITT-ROUSSELOT

Psychologue en EHPAD, Formatrice pour les personnels soignants

Être humain ne prend pas plus de temps…

Être humain ne prend pas plus de temps…

A.S.G – Assistant de Soins en Gérontologie·Samedi 15 juillet 2017

Publié le 01/07/1018 à 11h27 (Mise à jour le 01/07/2018)

“Une chose est certaine, lorsque les soignants apprennent à être tendres, ils retrouvent une certaine estime d’eux-mêmes et s’épuisent moins. Ils découvrent qu’ils peuvent avoir du plaisir à travailler…

On évoque souvent à tort l’argument du manque de temps et du manque de personnel dans les établissements pour excuser le manque d’humanité. Être humain ne prend pas plus de temps. Au contraire, on découvre qu’avec le temps on fait la même chose mais mieux, lorsqu’on est bien présent à l’autre. Trop longtemps certains soignants se sont sentis mal jugés d’être tout simplement humains. Ils se cachaient lorsqu’ils avaient un geste de tendresse. Cela n’est pas acceptable. Cela suppose qu’en plus de la formation qu’on leur donne, cette démarche soit assumée par la direction de l’institution et par les cadres de santé. Il faut une culture commune de l’humain dans le service. Une responsabilité collective. Le jeu en vaut la chandelle. A une époque où l’on se plaint de ne pas trouver à recruter suffisamment de soignants et d’aides-soignants dans les maisons de retraite et les établissements pour personnes âgées dépendantes, on devrait réfléchir à l’attractivité d’une formation et d’une culture d’établissement résolument humanistes pour les personnes susceptibles de venir travailler dans ces établissements.

Côté personnes âgées, le bénéfice d’une approche qui respecte leur rythme, leur sensibilité, leur dignité, n’est pas à démontrer. Bien des troubles disparaissent, notamment l’agitation, et les prescriptions de calmants diminuent. Certains médecins gériatres affirment aussi que leurs patients glissent moins vite vers la grabatisation.”

La chaleur du coeur empêche nos corps de rouiller.


Marie de Hennezel

Source internet et image consultées sur Être humain ne prend pas plus de temps


 

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